Hier geben wir Ihnen Informationen zum Kostenerstattungsprinzip der Privaten Krankenversicherung im Vergleich zum Sachleistungsprinzip der Gesetzlichen Krankenkassen sowie Hinweise und Tipps zur Leistungsabrechnung.
Das Sachleistungsprinzip der GKV
Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) legen bei Arztbesuchen ihre Krankenversichertenkarte vor, der Arzt rechnet quartalsweise mit der Krankenkasse ab. Man spricht hier vom Sachleistungsprinzip. Lediglich Zuzahlungen bei Medikamenten, Heilmitteln oder Krankenhausaufenthalten, die die GKV ohnehin nicht erstattet, werden gleich bezahlt (z.B. in der Apotheke) oder man erhält vom Leistungserbringer eine Rechnung (z.B. vom Krankenhaus).
Dieses Abrechnungssystem ist recht bequem. Leider ist es jedoch sehr intransparent, da der Patient nicht prüfen kann, welche Behandlungsmaßnahmen der Arzt bei der Krankenkasse abrechnet und zu welchem Preis.
Das Kostenerstattungsprinzip der PKV
Anders funktioniert das Abrechnungssystem in der Privaten Krankenversicherung (PKV). Beim sogenannten Kostenerstattungsprinzip erhält der Versicherte die Arztrechnungen, Apothekenquittungen die Rechnungen anderer Heilbehandler (Heilpraktiker, Physiotherapeuten o.ä.) und reicht diese zur Erstattung bei seiner Versicherung ein. Die PKV prüft die Rechnung und den Leistungsanspruch und überweist den Rechnungsbetrag auf das Konto des Patienten, worauf dieser die Rechnung des Arztes begleichen kann.
Der Vorteil dieses Abrechnungssystems liegt in der vollständigen Transparenz, da der Patient prüfen kann, ob die abgerechneten Leistungen auch tatsächlich erbracht und wie hoch diese abgerechnet wurden.
Muss ich in der PKV in Vorleistung gehen?
Bei ambulanten oder zahnärztlichen Behandlungen erhalten Sie eine Rechnung mit einer Zahlungsfrist die ausreicht, die Rechnung an den Krankenversicherer weiterzuleiten, die Prüfung und Erstattung abzuwarten und die Rechnung dann fristgemäß zu bezahlen. Bei stationären Aufenthalten rechnen Krankenhäuser die Regelleistungen direkt mit der PKV ab, von den liquidationsberechtigten Krankenhausärzten erhalten Sie eine Rechnung wie bei ambulanten und zahnärztlichen Behandlungen.
Lediglich beim Kauf von Medikamenten in der Apotheke oder z.B. beim Kauf von Hilfsmitteln (z.B. Brillen) gehen Sie in Vorleistung, da hier üblicherweise sofort bezahlt werden muss.
Es kann aber Gründe geben, Rechnungen erst einmal selbst zu bezahlen und vorerst nicht beim Krankenversicherer einzureichen. Siehe dazu unsere Tipps weiter unten.
Wann müssen Rechnungen bei der PKV spätestens eingereicht werden?
Für Ansprüche an die PKV gilt eine Verjährungsfrist von drei Jahren (§ 195 BGB). Die Frist beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem Sie die Rechnung erhalten haben (Rechnungsdatum). Wer also eine Arztrechnung im Jahr 2020 erhält, kann diese noch bis Ende 2023 bei seiner PKV zur Erstattung einreichen.
Hinweise und Tipps zur Leistungsabrechnung
- Reichen Sie immer die Originalrechnungen und Originalbelege ein, nur diese berechtigen zur Erstattung (nicht die Kopien, die Sie ebenfalls vom Arzt oft mit der Bezeichnung "Duplikat" erhalten). Auf Rezepten müssen Stempel und Unterschrift des Arztes sowie der Apotheke enthalten sein.
- Behalten Sie die Duplikate bzw. erstellen Sie für eine spätere Kontrolle der Abrechnung (digitale) Kopien.
- Nutzen Sie Abrechnungsformulare Ihres Versicherers, das erleichtert und beschleunigt den Abrechnungsprozess.
- Beachten Sie die tarifliche Selbstbeteiligung (siehe Tarifbestimmungen) sowie eine mögliche Beitragsrückerstattung, die gewährt wird, wenn in einem Kalenderjahr keine Rechnungen eingereicht werden (in der Regel informieren Versicherer am Jahresanfang mit einem Kundenschreiben oder einer Kundenbroschüre über die aktuelle Höhe der Beitragsrückerstattung).
- Prüfen Sie vor jedem Einreichen von Rechnungen: Ist die Summe aus Selbstbeteiligung und Beitragsrückerstatung höher als die Summe aller Rechnungsbeträge eines Kalenderjahres, ist es sinnvoll, die Rechnungen (erst einmal) aus der eigenen Tasche zu bezahlen. Bei Bedarf können Sie die gesammelten Rechnungen später immer noch einreichen (Frist siehe oben).
- Für die Zuordnung von Leistungen zum Kalenderjahr gilt das Datum des Leistungsbezugs, nicht das Rechnungsdatum. Bei Rezepten ist beispielsweise der Datumsstempel der Apotheke maßgeblich und nicht der Tag, an dem das Rezept ausgestellt wurde.
- Informieren Sie sich in Ihren Versicherungsunterlagen über die Art und Höhe von Selbstbeteiligungen (absolut oder prozentual, mit oder ohne Deckelung, beschränkt auf ambulante Behandlungen oder für über alle Bereiche hinweg, spezifische Selbstbeteiligungen bei Heil- oder Hilfsmitteln, Zahnleistungen usw.)
- Informieren Sie sich über Besonderheiten der Beitragsrückerstattung (wachsende Beitragsrückerstattung bei mehreren leistungsfreien Jahren hintereinander, Bonusregelungen, Schadenfreiheitsrabatte bei Leistungsfreiheit usw.).
- Prüfen Sie auch, ob der Versicherer eventuell Vorsorgeuntersuchungen ohne Selbstbeteiligung und ohne negative Auswirkung auf die Beitragsrückerstattung erstattet.
